sexta-feira, 16 de janeiro de 2009

SEM COMENTARIO

DEPRESSÃO NA ESQUIZOFRENIA COM SINTOMAS PSICÓTICOS

DEPRESSÃO NA ESQUIZOFRENIA COM SINTOMAS PSICÓTICOS
Foram as observações em relação à melhora do quadro depressivo em esquizofrênicos tratados com antidepressivos ou com antipsicóticos que acabaram sugerindo a hipótese de que os sintomas depressivos são uma parte integral da descompensação psicótica (Newcomer, 1990; Leff et al. 1988). Em surto agudo, 50% dos pacientes apresentavam sintomas depressivos concomitantes. Desses, metade desses melhoraram em 3 semanas e a outra metade continuou deprimida. Leff (1988) observou que 45% dos esquizofrênicos apresentaram humor deprimido, o qual regrediu com a melhora dos sintomas psicóticos.
Em geral, esses sintomas depressivos inerentes ao episódio psicótico agudo, começam no período pré-surto agudo (fase prodrômica) e intensificam no início da descompensação psicótica franca. Talvez os sintomas depressivos do episódio psicótico agudo não sejam tão percebidos porque outros sintomas psicóticos, como alucinações, delírios, desorganização do pensamento e do comportamento, sejam muito mais exuberantes.
DEPRESSÃO NA ESQUIZOFRENIA SEM SINTOMAS PSICÓTICOS
Quando a depressão ocorre na fase de estabilidade da esquizofrenia, isto é, depois de terem passado os sintomas psicóticos proeminentes, ela pode representar um quadro afectivo disfórico associado, uma depressão secundária ou um estado de sofrimento moral.
A Disforia Aguda se manifesta como uma associação de depressão e ansiedade simultaneamente. Em geral a Disforia está relacionada a um fator stressante desencadeante, portanto, tanto pode seguir a um Episódio Psicótico Agudo e regredir em até 3 semanas. Ou pode, como acontece mais comummente, anteceder em alguns dias o Episódio Esquizofrênico Agudo. Para pacientes já diagnosticados como esquizofrênicos, o surgimento de Disforia deve servir como alerta para a eclosão de um novo surto agudo.
Depois de um Episódio Esquizofrênico Agudo os pacientes podem, menos freqüentemente, evoluir para um quadro de Depressão Secundária. De fato, é essa Depressão Secundária que se constitui naquilo que se conhece hoje por Depressão Pós-Esquizofrênica ou Pós-Psicótica.
Esse tipo de depressão se assemelha a um episódio depressivo comum, com duração maior a duas semanas e quadro clínico típico de depressão (humor deprimido, desesperança, autodepreciação, idealização suicida, apatia, desinteresse, etc).
Muitas vezes os sintomas da depressão secundária da esquizofrenia são difíceis de diferenciar dos sintomas negativos da própria esquizofrenia. Entre os sintomas capazes de confundir o clínico está a apatia, desinteresse, alteração de sono, do apetite, a pobreza na socialização, diminuição da concentração e da atenção. Essa dificuldade de diagnóstico se justifica quando consideramos os sintomas próprios da esquizofrenia, os quais podem ser: ansiedade, culpa, falta de energia, perda do interesse no trabalho, diminuição do interesse social, diminuição da libido, desespero, desesperança, sensação de inutilidade e idealização suicida.
O Sofrimento Moral é a terceira possibilidade depressiva na esquizofrenia. Trata-se de um quadro crónico onde, apesar dos sintomas depressivos serem leves, chamam atenção os sintomas de desesperança. O que acontece aqui é um grande Sofrimento Moral (um dos sintomas básicos de depressão – veja).
O Sofrimento Moral ou, de acordo com outros autores, a Desmoralização Crónica é um estado de baixíssima auto-estima e desesperança grave, como uma resposta a um problema grave, real e permanente.
Normalmente o Sofrimento Moral tende a aparecer com mais gravidade quando existe, por parte do paciente ou dos familiares, uma grande expectativa de boa performance depois da doença. Aparece também quando o paciente tem uma boa noção da gravidade de sua doença. Segundo alguns autores, um grande Sofrimento Moral pode tornar a pessoa bastante incapaz e não haverá boa resposta aos tratamentos psicofarmacológicos tradicionais para depressão.
PSICOSE DELIRANTE CRÓNICA
(Paranóia)
Freud entendia a neurose como o resultado de um conflito entre o Ego e o Id, ou seja, entre aquilo que o indivíduo é (ou foi) de fato, com aquilo que ele desejaria prazerosamente ser (ou ter sido), ao passo que a psicose seria o desfecho análogo de um distúrbio entre o Ego e o Mundo.
Patch considera a psicose uma doença mental caracterizada pela distorção do senso de realidade, uma inadequação e falta de harmonia entre o pensamento e a afectividade.
A Psicose Delirante Cronica, que é sinónimo do actual Transtornos Delirante Persistente (CID.10), já foi chamada de Paranóia, muito apropriadamente. De acordo com Kraepelin, a Paranóia é uma entidade clínica caracterizada, essencialmente, pelo desenvolvimento insidioso de um sistema delirante duradouro e inabalável mas, apesar desses Delírios há uma curisosa manutenção da clareza e da ordem do pensamento, da vontade e da acção.
Ao contrário dos esquizofrênicos e doentes cerebrais, onde as ideias delirantes são um tanto desconexas, nesta Psicose Delirante Crónica as ideias se unem num determinado contexto lógico para formar um sistema delirante total, rigidamente estruturado e organizado.
A característica essencial desse Transtorno Delirante Persistente é a presença de um ou mais delírios não-bizarros que persistem por pelo menos 1 mês. Para o diagnóstico é muito importante que o delírio do Transtorno Delirante Persistente não seja bizarro nem seja desorganizado, ou seja, ele deve ter seu tema e script organizado e compreensível ao ouvinte, embora continue se tratando de uma falsa e absurda crença.
As alucinações não são proeminentes e nem habituais, embora possam existir concomitantemente. Quando existem, a alucinações táteis ou olfativas costumam ser mais frequentes que as visuais e auditivas.
Normalmente o funcionamento social desses pacientes Paranóicos não está prejudicado, apesar da existência do Delírio. A maioria dos pacientes pode parecer normais em seus papéis interpessoais e ocupacionais, entretanto, em alguns o prejuízo ocupacional pode ser substancial e incluir isolamento social. A impressão que se tem é a de uma ilha de delírio num mar de sanidade, portanto, uma espécie de delírio insular.
Um paciente, por exemplo, convencido de que será assassinado por perseguidores implacáveis pode desenvolver isolamento social e abandonar o emprego. Em geral, além do funcionamentos social comprometido, também o relacionamento conjugal pode sofrer prejuízos. Na Esquizofrenia o comprometimento social mais acentuado costuma ser a regra.
Esses Delírios normalmente são interpretativos, egocêntricos, sistematizados e coerentes. Pode ser de prejuízo, de perseguição ou de grandeza, impregnado ou não de tonalidade erótica ou com ideias de invenção ou de reforma. Também é frequente o delírio de ciúme, mais encontradiço nas mulheres. Estas estão sempre se deparando com provas "contundentes" acerca dos muitos relacionamentos sexuais de seus maridos.
TIPOS DE PSICOSES DELIRANTES PERSISTENTES
A - TIPO EROTOMANÍACO
Neste caso o delírio habitualmente se refere ao amor romântico idealizado e a união espiritual, mais do que a atracção sexual. Acreditam, frequentemente, ser amados por pessoa do sexo oposto que ocupa uma posição de superioridade (ídolos, artistas, autoridades, etc.) mas, pode também ser uma pessoa normal e estranha.
B - TIPO GRANDEZA
Neste subtipo de Transtorno Delirante Persistente a pessoa é convencida, pelo seu delírio, possuir algum grau de parentesco ou ligação com personalidades importantes ou, quando não, possuir algum grande e irreconhecível talento especial, alguma descoberta importante ou algum dom magistral. Outras vezes acha-se possuidor de grande fortuna.
C - TIPO CIÚME
Neste tipo de Paranóia a pessoa está convencida, sem motivo justo ou evidente, da infidelidade de sua esposa ou amante. Pequenos pedaços de "evidência", como roupas desarranjadas ou manchas nos lençóis podem ser coletados e utilizados para justificar o delírio. O paciente pode tomar medidas extremas para evitar que o companheiro(a) proporcione a infidelidade imaginada, como por exemplo, exigindo uma permanência no lar de forma tirana ou obrigando que nunca saia de casa desacompanhado(a).
D - TIPO PERSECUTÓRIO
É o tipo mais comum entre os paranóicos ou delirantes crónicos. O delírio costuma envolver a crença de estar sendo vítima de conspiração, traição, espionagem, perseguição, envenenamento ou intoxicação com drogas ou estar sendo alvo de comentários maliciosos.
E - TIPO SOMÁTICO (PARAFRENIA)
A Formação Delirante do Tipo Somático, como justifica o nome, caracteriza-se pela ocorrência de variadas formas de delírios somático e, neste caso, com maiores possibilidades de alucinações que outros tipos de Paranóia. Os mais comuns dizem respeito à convicção de que a pessoa emite odores fétidos de sua pele, boca, recto ou vagina, de que a pessoa está infestada por insectos na pele ou dentro dela, esdrúxulos parasitas internos, deformações de certas partes do corpo ou órgãos que não funcionam.
3 - PSICOSE REAcTIVA BREVE (Transtorno Psicótico Transitório)
A Psicose Reactiva Breve se caracteriza pelo aparecimento abrupto dos sintomas psicóticos sem a existência de sintomas pré-mórbidos e, habitualmente, seguindo-se à um stressor psicossocial. Os sinais e sintomas clínicos são similares àqueles vistos em outros distúrbios psicóticos, como na Esquizofrenia e nos Transtornos Afectivos com Sintomas Psicóticos. O prognóstico é bom e a persistência de sintomas residuais não ocorre. Durante o surto observa-se incoerência e acentuado afrouxamento das associações, delírios, alucinações e comportamento catatônico ou desorganizado. Há componentes afectivos com mudanças bruscas de um afecto para outro, perplexidade e confusão.
A Organização Mundial de Saúde, através da Classificação Internacional de Doenças (CID), recomenda que esta categoria de psicose deve ser restringida ao pequeno grupo de afecções psicóticas, em grande parte ou totalmente atribuídas a uma experiência existencial recente. Deve ser entendida como uma alteração psicótica na qual os factores ambientais tem a maior influência etiológica.
Trata-se de reacções cuja natureza não é só determinada pela situação psicotraumática, mas também pelas predisposições da personalidade. A maioria das reacções psíquicas mórbidas desenvolve-se em função de uma perturbação de carácter que predispõe a elas. Tal perturbação será fruto de um desenvolvimento psicorreativo anormal.
O desenvolvimento da Psicose Reactiva pode satisfazer a necessidade do paciente em representar, simbolicamente, a si e aos outros através da natureza interna de suas contradições, angústias e paixões, numa espécie de falência aguda de sua capacidade de adaptação a uma situação sofrível.
Deve haver na Psicose Reactiva Breve, de uma maneira ou outra, um certo lucro subjectivo na medida em que o paciente vive à margem da realidade traumática e insuportável; transfere seu próprio fracasso para um delírio persecutório, recolhe-se da realidade numa postura autística, nega a existência num estado amnésico e assim por diante. Pode ser de grande alívio a transferência da tonalidade afectiva de um objecto para outro, ou de um complexo de ideias para um outro complexo secundário psiquicamente anárquico, onde as coisas se encaixam numa lógica doentia e fantástica.
CAUSAS
Por definição, de acordo com Kaplan, um stressor vivencial significativo constitui um factor etiológico para este distúrbio, entretanto, melhor seria pensar nestes factores stressantes mais como desencadeantes do surto psicótico agudo. Portanto, a patologia terá bases tanto biológicas quanto psicológicas. Devem ser enfatizados os mecanismos de relacionamento inadequados e a possibilidade de ganho emocional primário ou secundário com a eclosão do surto agudo. Há hipóteses que a psicose representaria um mecanismo de defesa a um stressor específico.
SINTOMAS
A característica essencial deste distúrbio é o início súbito dos sintomas psicóticos que persistem por um tempo inferior a um mês, com eventual retorno ao nível pré-mórbido de funcionamento. Os sinais e sintomas clínicos são similares àqueles vistos em outros estados psicóticos, tais como na Esquizofrenia e nos Transtornos Afectivos com Sintomas Psicóticos.
O comportamento pode ser bizarro, com posturas peculiares, trejeitos esquisitos, gritos ou mutismo completo. Freqüentemente há significativa desorientação, confusão e distúrbios de memória. Alucinações transitórias, delírios e confabulações podem estar presentes. O quadro é mais frequente na adolescência e idade adulta jovem.
São frequentes, também, as modificações rápidas de um afecto intenso para outro, a perplexidade e regressão com atitudes pueris. O comportamento catatónico ou desorganizado é comum e isso pode confundir com os casos de simulação, Síndrome de Ganser ou mesmo histeria.
CURSO E PROGNÓSTICO
Não existem sintomas prodrômicos anteriores ao stressor desencadeante, embora possam existir traços de personalidade sugestivos de algum distúrbio prévio. O aparecimento da sintomatologia segue o stressor em poucas horas, não duram mais de um mês e a depressão posterior é frequente.
ASPECTOS DE BOM PROGNÓSTICO
Boa adaptação emocional pré-mórbida (antes do surto)
Poucos traços esquizóides de personalidade pré-mórbidos
Grave stressor emocional precipitante
Aparecimento agudo e repentino dos sintomas
Sintomas afectivos presentes (depressão, normalmente)
Confusão e perplexidade durante a crise
Pouco empobrecimento afectivo
Curta duração dos sintomas
Ausência de parentes esquizofrénicos
É muito difícil a diferenciação entre a Psicose Reactiva Breve e a Depressão Maior com Sintomas Psicóticos. Para tal distinção é fundamental a verificação minuciosa da personalidade pré-mórbida e suas associações com traços depressivos ou esquizóides. A abordagem antidepressiva medicamentosa consegue resolver grande número de casos, o que nos faz suspeitar do evidente envolvimento afectivo em tais transtornos, ainda que não tenha havido nenhuma manifestação prévia de depressão com nítidas características psicóticas. Teoricamente isso é bem possível, já que a eclosão da Psicose posterior à agressão emocional pode significar uma falência adaptativa às circunstâncias vivenciais, atitude perfeitamente compatível com a dinâmica da depressão.

FLUOR - BENEFICO OU MALEFICO

FLUOR
REMÉDIO OU VENENO?
O flúor é um gás amarelo, venenoso e altamente corrosivo. É utilizado industrialmente para matar micróbios, mas também mata nossas células. O flúor é altamente reactivo, por isso nunca se encontra puro na natureza, mas sempre combinado com outros elementos. Ele é tão reactivo que pode corroer até o vidro, aço, ferro e alumínio. Juntamente com o mercúrio, o flúor encontra-se na lista das substâncias mais venenosas do planeta.
O flúor, quando combinado a certos elementos químicos, é utilizado em várias áreas da actividade humana. O ácido fluorídrico (flúor e hidrogénio em água) é utilizado na indústria. Já o fluoreto de sódio encontra-se, em alta concentração, em venenos de rato e pesticidas; ao passo que em concentração mais baixa, ele é adicionado à sua pasta de dente. Outro composto de flúor, denominado hexafluorosilicato de sódio é adicionado à nossa água potável. Os especialistas afirmam, categoricamente, que a substância não é apenas segura, mas também previne cáries e melhora a saúde dos dentes. Por isso, a sua adição à água se tornou compulsória no Brasil!
Os especialistas mencionam estudos comparando os índices de cáries em áreas fluoretadas versus não-fluoretadas, e que alegam demonstrar reduções dramáticas nas cáries em crianças, com diferenças de até 60%.
Se isso fosse verdadeiro e se o flúor fosse, de fato, um composto seguro, estaríamos diante de uma substância milagrosa. Mas ainda assim, não se justificaria acrescentá-la compulsoriamente à água que bebemos. Nós estamos todos sendo medicados, sem o menor direito de opção. Como veremos a seguir, os indícios de que o flúor na água realmente diminui as cáries não são tão confiáveis. Além disso, diversos estudos demonstram, convincentemente, que a incidência de cáries é mais alta em regiões fluoretadas.
No início do século 20, constatou-se, nos Estados Unidos, que crianças que habitavam certas regiões possuíam índices mais elevados de problema de manchas no esmalte dos dentes, que mais tarde passou a se chamar fluorose dentária. Estudos posteriores revelaram que a fluorose dentária era causada por altas concentrações de flúor que ocorriam naturalmente em alguns sistemas hídricos. Tais descobertas fizeram com que, em 1930, a Sociedade Odontológica Americana (American Dental Society) e o Departamento de Saúde Pública dos Estados Unidos, na pessoa do epidemiologista e dentista responsável, Dr. Trendley Dean, agissem em conjunto no sentido de retirar o flúor daquelas águas.
Naquela mesma década, um outro personagem, o químico Gerald Cox, que trabalhava no Instituto Mellon (a família Mellon era proprietária da Aluminum Company of America, ALCOA), empunhou a bandeira de que uma pequena dose de flúor poderia não apenas evitar a fluorose dentária, mas também as cáries. Ele fez essas afirmações sem o embasamento de nenhum estudo sério – nem sequer em animais – e sugeriu que o suplemento de flúor poderia ser seguro e eficaz.
Coincidentemente, um dos maiores dejectos da indústria de alumínio é o flúor. Devido à sua característica extremamente corrosiva e tóxica, a destinação do flúor era, na época, uma actividade perigosa e controversa, que custava milhões de dólares.
Coincidentemente – mais uma vez – o fundador da ALCOA, Andrew Mellon, era também o Secretário do Tesouro dos Estados Unidos no início da década de 1930.
Na época, o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos era controlado pela Secretaria do Tesouro.
Na segunda metade da mesma década de 1930, o Dr. Trendley Dean, aquele que retirou o flúor das águas contaminadas, acabou apoiando a adição de uma parte por milhão de flúor à água, como sendo um método eficaz de redução de cáries.
Em 18 de Setembro de 1943, a Associação Médica Americana (American Medical Association) advertiu que o flúor era um veneno poderoso, e que seu acumulo na natureza poderia gerar consequências tóxicas, caso a água viesse a ser fluoretada.
Em 1o. De Outubro de 1944, o Journal of the American Dental Association também advertiu que "os potenciais danos pesavam mais que os potenciais benefícios". Naquele mesmo artigo, a Associação Odontológica Americana reconheceu que até mesmo concentrações de 1,2 a 3 ppm de flúor na água potável, poderiam estar associadas a "distúrbios do desenvolvimento dos ossos, como osteoesclerose, espondilose e osteoporose".
Apesar de todas essas advertências, o Dr. Gerald Cox convenceu um dentista do estado de Wisconsin, Dr. J. J. Frisch, a promover activamente a fluoretação da água potável, chegando a escrever um livro intitulado "A Luta Pela Fluoretação". Segundo os historiadores, o dentista levou a bandeira adiante com um fanatismo religioso, transformando a questão em uma cruzada política.
Segundo os registros das Audiências do Comité Norte-Americano de Comércio Interestadual e Estrangeiro ocorridas entre 25 e 27 de Maio de 1954, a ALCOA contratou, em 1944, um grande advogado, Oscar Ewing, por um mega-salário anual de 750 mil dólares, apesar da empresa não estar enfrentando, à época, grandes processos judiciais. Em 1947, por mais uma dessas coincidências, o advogado deixou empresa para aceitar o cargo de Administrador da Agência Federal de Segurança Norte-Americana. Uma das subsidiárias dessa agência era o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos, que na década de 1930 se encontrara sob o controle directo de Andrew Mellon da ALCOA. O advogado fez grande alarde sobre sua saída altruísta de um emprego tão bem pago, para servir o povo em um cargo público. Lançou, ao mesmo tempo, uma campanha nacional vigorosa no sentido de promover a fluoretação de todo o fornecimento de água dos Estados Unidos.
A campanha de fluoretação era um desafio gigantesco, de modo que Oscar Ewing contratou o maior mestre em relações públicas dos Estados Unidos: Edward L. Bernays. Ele é conhecido, até hoje, como o "Pai das Relações Públicas". Viveu 104 anos, de 1891 a 1995. Austríaco de nascimento, ele era, entre outras coisas, sobrinho de Sigmund Freud, o pai da psicanálise. No seu mais importante livro, intitulado "Propaganda", Bernays afirma: "A manipulação consciente e inteligente da opinião e dos hábitos das massas é um elemento importante na sociedade democrática. Seus manipuladores constituem um governo invisível dono do verdadeiro poder de comando sobre o país. Nós somos governados, nossas mentes são moldadas, nossos gostos são formados, nossas ideias são sugeridas, na maioria das vezes, por pessoas que nunca ouvimos falar. (...) Em quase todos os momentos da nossa vida, quer na política, quer nos negócios, quer no nosso comportamento social ou pensamento ético, nós somos dominados pelo número relativamente pequeno de pessoas (...) que compreendem os processos mentais e padrões sociais das massas. São essas pessoas quem manipulam os botões que controlam a mente pública." Além de seu trabalho na campanha da fluoretação para o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos, ele trabalhou para um presidente dos Estados Unidos, para a Procter & Gamble, a CBS, a General Electric e a Companhia Americana de Tabaco, entre outros. A rota que ele visualizou para o sucesso da campanha de fluoretação envolvia, necessariamente, a aprovação da área médica e odontológica. Uma vez conquistada tal aprovação, a opinião pública se tornaria favorável.
Utilizando todo o seu poder e influência, a equipe de fluoretação do Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos convenceu a prefeitura da cidade de Grand Rapids, em Michigan, a permitir que se fluoretasse o seu suprimento de água. Uma outra cidade, chamada Muskegon, não fluoretada, serviria de controlo para comparar o experimento. O projecto teve início às 4 horas da tarde do dia 25 de Janeiro de 1945 (apenas 3 meses após a publicação das advertências no Journal of the American Dental Association) e assim, Grand Rapids seria a primeira cidade da história a adicionar flúor à água potável. É importante observar que o projecto foi levado a cabo na ausência de quaisquer estudos publicados sobre a segurança em se adicionar flúor ao suprimento hídrico daquela cidade. Os seus habitantes se tornaram cobaias involuntárias.
Os opositores da fluoretação foram rapidamente rotulados pelos mestres em relações públicas como sendo radicais, extremistas e paranóicos. De repente, a American Dental Association e o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos começaram a apoiar a fluoretação indiscriminada, até mesmo antes de um único estudo do experimento de Michigan haver sido completado, demonstrando a segurança do procedimento ou a redução da incidência de cáries. Certamente que havia uma óptima razão para não se esperar pelos resultados finais: os resultados iniciais já demonstravam claramente que a incidência de cáries de Muskegon (não fluoretada) cairá tanto quanto a de Grand Rapids (fluoretada). Aliás, as estatísticas mundiais demonstram que as cáries já estavam diminuindo em todos os países industrializados, muito antes da fluoretação, devido às melhores condições de nutrição e higiene.
As contradições acima foram reconhecidas e documentadas em 1952 por um Deputado Federal do estado de Nebraska, Arthur Lewis Miller, que também era presidente do Comité Especial de Substâncias Químicas nos Alimentos. Ele registrou a estranheza pelo amplo apoio da alta hierarquia do Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos à fluoretação, apenas 3 meses após a publicação de advertências recomendando extrema cautela. Ele também comentou a posição extremamente conveniente de Oscar Ewing como Administrador da Segurança Federal e advogado da ALCOA, empresa ansiosa por se livrar do lixo tóxico que é o flúor.
No livro que escreveu sobre esse assunto (Fluoride: The Aging Factor), o Dr. John Yiamouyannis (Ph.D. em bioquímica, membro da International Society of Fluoride Research, ex-membro do corpo editorial da revista Fluoride e descobridor da relação entre flúor e câncer) conta que os dentistas dissidentes recebiam censuras ou até chegavam a perder o seu registro pela Associação Americana de Odontologia. Conta também que os cientistas da área eram controlados pelas verbas de pesquisa do Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos, e todos aqueles que criticavam a fluoretação viam suas verbas secarem. Essa táctica, por sinal muito eficiente, ainda é utilizada em muitas outras áreas da ciência totalmente politizada dos dias de hoje.
Na década de 1960, o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos contratou um especialista em fluoretação chamado John Small, cujo trabalho era cortar pela raiz toda e qualquer crítica com relação à fluoretação, nem que para isso precisasse perturbar a vida, intimidar e até destruir a carreira profissional de qualquer um que falasse publicamente sobre os perigos da fluoretação. O próprio Dr. John Yiamouyannis, à época editor do maior serviço mundial de informações químicas, o Chemical Abstracts Service, conta em seu livro que, após escrever revisões científicas contendo críticas à fluoretação, o Dr. John Small entrou em contacto com o seu superior, que por sua vez o advertiu que estaria ameaçada uma verba federal de 1 milhão e cem mil dólares, caso ele não cessasse suas críticas à fluoretação. Após diversas advertências, e não tendo diminuído a divulgação da verdade sobre os perigos da fluoretação, o Dr. Yamouyannis foi forçado a pedir demissão. Em 1978, seus testemunhos perante os tribunais do estado da Pensilvânia convenceram o juiz a proibir a fluoretação de todo o suprimento de água da região.
Imediatamente em seguida, em 1979, a Associação Americana de Odontologia publicou um artigo, conhecido como "White Paper on Fluoridation", uma espécie de bíblia que estabeleceu os parâmetros sobre como lidar com inimigos da fluoretação dali por diante. Os opositores seriam oficialmente rotulados como não qualificados para opinar sobre o assunto. Diz o artigo: "Os dentistas, individualmente, devem se convencer de que não precisam estar a par dos relatos científicos sobre fluoretação, para que se tornem participantes ativos da mesma; sendo que a não-participação configura flagrante negligência". Em outras palavras, feche os olhos para o que diz a ciência e faça como nós mandamos. O artigo sugere aos dentistas que convençam seus pacientes que atuam na política, durante as consultas, a respeito das virtudes e eficácia da fluoretação. E sugere que a Agência de Proteção Ambiental, o Centro de Controle de Doenças, os Centros Nacionais de Estatísticas de Saúde, o Instituto Nacional de Pesquisas Odontológicas e as sociedades odontológicas estaduais americanas trabalhem em conjunto na implementação da fluoretação.
O mesmo artigo contém até uma sugestão de como traçar o perfil de comportamento dos opositores, de modo a lidar melhor com eles. Os debates públicos sobre a segurança da fluoretação deveriam ficar a cargo do Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos e dos departamentos de saúde dos estados, os quais assegurariam ao público que não existem estudos indicando problemas com a adição de pequenas quantidades de flúor à água. Obviamente, isso não é verdade. Desde a década de 1960, há estudos científicos mostrando que a substância pode ser tóxica até mesmo dentro das baixas concentrações propostas.
Em 1974, a Agência de Proteção Ambiental dos Estados Unidos estipulou a concentração máxima permissível de flúor como sendo de 1,4 ppm para regiões de clima mais quente e 2,4 ppm para regiões mais frias. A razão da disparidade se deve ao acúmulo da substância tóxica, a qual permanece no organismo por muito tempo após a ingestão. No caso do flúor, a preocupação é com acúmulos nos ossos. Pessoas que moram em regiões mais quentes bebem mais água e, portanto, ingerem e armazenam quantidades maiores de flúor, em comparação aos habitantes de regiões mais frias.
A Associação Odontológica Americana (American Dental Association) não se conformou com o fato da Agência de Proteção Ambiental considerar como sendo quase tóxicos os níveis de flúor adicionados à água potável, e pediu a ela que elevasse os critérios de concentração tóxica para 8 ppm, a fim de diminuir eventuais temores com relação ao programa de fluoretação. Em resposta, a Agência de Proteção Ambiental instaurou uma comissão de inquérito, convidando representantes da Associação Odontológica para depor. Durante as audiências, foi exibida a foto de uma criança com os dentes horrivelmente quebrados e repletos de erosões causadas pela fluorose, após exposição a 4 ppm de flúor proveniente de uma fonte natural. A representante da Associação Odontológica, Dra. Lisa Watson, em seu depoimento, declarou que tal caso não se tratava de um problema de saúde significativo, mas apenas de um problema meramente cosmético. O inquérito colheu, também, um relatório do governo americano afirmando que a fluorose dentária jamais ocorria com níveis de flúor abaixo de 2 ppm - o que não é verdade.
Ao final do inquérito, a Agência de Proteção ambiental não se convenceu e recusou-se, por 10 votos a 2, a elevar os limites tóxicos para 8 ppm, mantendo os limites em 1,4 a 2,4. Porém, mais tarde, graças a influências da indústria e do governo, e sem o conhecimento nem o consentimento da comissão de inquérito, acabou-se por elevar o limite de toxicidade para 4 ppm.
Na segunda parte deste artigo, a ser publicada no dia 16, você conhecerá outro aspecto surpreendente da história da fluoretação - a conexão do flúor com o programa nuclear dos Estados Unidos. Um aspecto que ilustra muito bem a maneira pela qual os interesses industriais e governamentais da nação mais poderosa do mundo podem manipular a verdade. Uma verdade que somente emergiu no ano de 1997, após ter sido mantida em sigilo absoluto por 50 anos.
Conforme explicado anteriormente, iniciou-se, cerca de 60 anos atrás, um grande movimento, por parte das autoridades americanas, no sentido de se adicionar o flúor à água potável de toda a população. O Brasil acabou aderindo a esse movimento. Hoje, a adição do flúor à água é obrigatória.
No entanto, uma série de documentos que foram mantidos em sigilo por mais de 50 anos pelo governo dos Estados Unidos, sob a alegação de "segurança nacional", foram liberados, descobertos e levados ao conhecimento público em 1998 pelos jornalistas norte-americanos Joel Griffiths (especializado em assuntos médicos, radicado em Nova York, autor de trabalhos sobre os primeiros experimentos com radiação em seres humanos) e Chris Brighton (detentor de mestrado em jornalismo e repórter independente para uma série de emissoras, como o canal público de televisão de Nova York, a ABC-TV e a rádio BBC). Como veremos abaixo, tais documentos trazem um novo enfoque às origens das medidas até hoje controversas, no sentido de fluoretar compulsoriamente a água da população. Ao mesmo tempo, revelam a conexão entre a fluoretação e o início da era nuclear. As alegações de que a fluoretação é segura e, principalmente, a obrigatoriedade da mesma, precisam ser revistas em função de documentos do Projeto Manhattan - programa militar ultra-secreto dos Estados Unidos, da época da 2a Guerra Mundial, e que resultou na fabricação da primeira bomba atômica. Segundo essa documentação, cientistas envolvidos no programa nuclear dirigiram e moldaram, secretamente, os primeiros experimentos de fluoretação.
De acordo com tais documentos, o flúor era, um componente-chave para a produção da Bomba. Quantidades imensas da substância, da ordem de milhões de toneladas, eram e continuaram sendo necessárias para a fabricação de urânio e plutônio, durante todo o período da guerra fria.
O flúor, substância entre as mais tóxicas conhecidas pelo homem, acabou despontando, na época, como sendo a principal ameaça à saúde em conseqüência do programa da bomba atômica, tanto para as pessoas envolvidas em sua fabricação, quanto para as populações vizinhas.
Coincidentemente, o s documentos revelam que a maioria das "provas" de que o flúor seria seguro em baixas doses, foi gerada por cientistas envolvidos no Projeto Manhattan, e que receberam, secretamente, ordens para providenciar "evidências úteis em caso de litígio" da população contra empresas emissoras de flúor na atmosfera. Por incrível que pareça, segundo tais documentos, os primeiros processos judiciais contra o programa nuclear americano não foram por causa da radiação, mas sim do flúor!
Era preciso que se realizassem estudos em seres humanos. Os pesquisadores do programa nuclear lideraram a implementação do mais extenso de todos os estudos sobre os efeitos da fluoretação da água potável, na cidade de Newburgh, estado de Nova York, entre 1945 e 1955. Em uma operação ultra-secreta que recebeu o codinome "Programa F", eles analizaram, secretamente, o sangue dos habitantes, com a cooperação da Secretaria Estadual da Saúde de Nova York. A versão original (e que foi mantida sigilosa por 50 anos) de um estudo realizado por esses cientistas e publicado na edição de agosto de 1948 do Journal of the American Dental Association (vol. 37, no. 2, págs. 131-140), revela que a divulgação dos efeitos adversos do flúor foi censurados pela Comissão de Energia Atômica dos Estados Unidos por razões de "segurança nacional".
Os estudos da segurança do flúor foram conduzidos na Faculdade de Medicina da Universidade de Rochester - a mesma onde ocorreu um dos mais notórios experimentos de radiação do período da Guerra Fria, no qual pacientes receberam, sem seu conhecimento, injeções de plutônio radioativo - com os mesmos padrões éticos, em que prevalecia a "segurança nacional".
O conflito de interesses do governo dos Estados Unidos, bem como a sua motivação no sentido de comprovar a segurança do flúor em meio ao furioso debate sobre o assunto, iniciado na década de 1950, somente veio à tona há pouco tempo. O conteúdo dos documentos, liberados do sigilo, começa a se tornar conhecido por profissionais de saúde, pela mídia e pela população mundial, gerando grandes dúvidas a respeito dos efeitos do flúor no ambiente.
A ingestão do flúor vem aumentando nas últimas décadas, não apenas por causa da água e das pastas de dentes fluoretadas, mas também pela poluição industrial. O impacto pode ser visto nos sorrisos das pessoas. De acordo com dados do Conselho Nacional de Pesquisa dos Estados Unidos, a fluorose dentária, cujo primeiro sinal visível são manchas ou listras esbranquiçadas nos dentes da frente, chega a atingir 80% das crianças em algumas cidades. Um problema menos divulgado é que o flúor também se acumula nos ossos. Ortopedistas pediátricos vêm manifestando preocupação quanto ao aumento das chamadas fraturas de stress em crianças e adolescentes nos Estados Unidos. Fraturas de stress são aquelas que os ossos se quebram expontaneamente, pelo simples ato de pular ou correr.
A Dra. Phyllis Mullenix, ex-chefe de toxicologia do Forsyth Dental Center em Boston, realizou pesquisas com animais e concluiu, no início da década de 1990, que o flúor poderia possuir um efeito muito tóxico para o sistema nervoso central e interferir na função do cérebro, mesmo quando administrado em baixas dosagens. Seu estudo, intitulado "Neurotoxicidade do Fluoreto de Sódio em Ratos, foi publicado em uma revista científica (Neurotoxicology and Teratology, vol. 17, no. 2, págs. 169-177). Espantada com a incrível escassez de estudos científicos sobre esse assunto, a pesquisadora solicitou verbas dos Institutos Nacionais de Saúde (National Institutes of Health) no sentido de dar continuidade às suas pesquisas. Qual foi a surpresa dela, quando seu pedido foi recusado, sob a alegação de que "o flúor não possui efeitos negativos no sistema nervoso central".
Os documentos desarquivados do Projeto Manhattan mostram o contrário. Lê-se, em um memorando carimbado com a palavra "SECRETO", datado de 29 de abril de 1944: "Evidências clínicas sugerem que o hexafluoreto de urânio pode ter um efeito marcante no sistema nervoso central (...) Parece mais provável que o fator causador de tais efeitos seja o componente F [símbolo do flúor]". O memorando foi escrito por um capitão do corpo médico, para o chefe da área médica do Projeto Manhattan, Coronel Stafford Warren.
Lê-se, também, no memorando, um pedido para que seja aprovada uma certa proposta, em anexo, para pesquisa em animais. Tal proposta, anexada ao memorando, fora feita pelo chefe dos estudos de toxicologia do flúor da universidade de Rochester, Dr. Harold C. Hodge. A proposta em si não se encontra à disposição do público, portanto deve estar sendo mantida em sigilo até hoje. Diz o memorando, referindo-se a ela: "Sendo essencial o manuseio desses compostos químicos, torna-se necessário conhecer, de antemão, os possíveis efeitos mentais após a exposição (...) Isso se aplica não apenas para proteger um dado indivíduo, mas também para evitar que um operário com sintomas de confusão mental venha a causar danos a outros, graças ao cumprimento inadequado de suas funções".
No mesmo dia, a proposta foi aprovada. O ano era 1944. A 2a. Guerra Mundial estava no auge e os esforços para a construção da bomba atômica eram totais. Para que fossem aprovadas, naquele momento, pesquisas sobre os efeitos do flúor no sistema nervoso, o que quer que estivesse escrito naquela proposta deveria ter sido muito convincente. Porém, apenas o memorando, e não a proposta, se tornou público.
Interessante observar que a Dra. Mullenix teve sua proposta de pesquisa recusada em 1995 por um órgão governamental que tinha posse de tais documentos, e ainda assim alegou a ausência de efeitos do flúor no sistema nervoso central.
Meio século após o memorando, a Dra. Mullenix foi apresentada a um cientista que serviria de consultor para suas pesquisas com o flúor. O nome dele era Harold C. Hodge. Declara a Dra. Mullenix em sua entrevista aos jornalistas Joel Griffiths e Cris Bryson: "Embora devesse estar me ajudando, ele jamais mencionou a pesquisa realizada por ele mesmo para o Projeto Manhattan".
Em 1944, uma emissão particularmente severa de vapores de flúor ocorreu próximo a uma indústria química (E. I. DuPont de Nemours), que estava produzindo toneladas da substância para o projeto Manhattan, na cidade de Deepwater, em Nova Jersey. As fazendas das proximidades, conhecidas pela boa qualidade de seus produtos, começaram a ter sérios problemas: seus pêssegos e tomates queimaram. Seus frangos morreram após um temporal. Seus cavalos adoeceram e se tornaram enrijecidos. Suas vacas não tinham forças sequer para se levantar.
Um memorando datado de 27 de agosto de 1945, assinado pelo chefe do Projeto Manhattan, o general Leslie R. Groves, e endereçado ao Comando Geral do Exército no Pentágono, trata sobre a investigação de danos às plantações em uma cidade de Nova Jersey, e diz: "Mediante à solicitação do Secretário de Guerra, o Departamento de Agricultura [equivalente ao nosso Ministério da Agricultura] concordou em cooperar na investigação de queixas de danos às plantações atribuídas (...) a gases emitidos por uma fábrica que opera em conexão com o Projeto Manhattan".
Após o fim da guerra, o Dr. Harold Hodge, chefe das pesquisas de toxicologia do flúor do Projeto Manhattan, escreveu um memorando secreto (que somente veio ao conhecimento público na metade da década de 1990), datado de 1o. de março de 1946, para seu superior, o Coronel Stafford L. Warren, a respeito de "problemas associados à questão da contaminação da atmosfera pelo flúor, em uma certa região de Nova Jersey". "Parecem existir quatro problemas distintos, embora relacionados entre si: 1. A questão dos danos à safra de pêssegos de 1944; 2. Um relato de concentrações extraordinariamente altas de flúor nos vegetais cultivados nessa região; 3. Um relato de altas concentrações de flúor no sangue de seres humanos residentes dessa região; 4. Um relato sobre sério envenenamento de cavalos e gado nessa região."
Os fazendeiros de Nova Jersey, por sua vez, começaram a processar a DuPont e o Projeto Manhattan, após o fim da Guerra, pelas perdas e danos causados causados pelo flúor. Estes são, documentadamente, os primeiros processos contra o programa nuclear dos Estados Unidos.
Embora aparentemente triviais, estes processos causaram grande preocupação na esfera governamental - pelo menos é assim que revelam os documentos que permaneceram secretos até os anos 1990: uma série de reuniões secretas aconteceram em Washington entre o chefe do Projeto Manhattan, General Leslie R. Groves e cientistas, representantes do Departamento de Guerra dos Estados Unidos, do Projeto Manhattan, do FDA (Food and Drug Administration, órgão regulamentador dos alimentos e remédios), dos ministérios da Agricultura e da Justiça, do Serviço de Guerras Químicas, do Arsenal Edgewood e também advogados da DuPont. Os memorandos dessas reuniõess, revelam uma mobilização ampla e secreta de toda uma força governamental no sentido de ganhar os processos abertos pelos fazendeiros de Nova Jersey.
Em um memorando datado de 2 de maio de 1946, lê-se que as agências governamentais "estão realizando investigações científicas a fim de obter indícios que possam ser utilizados para proteger os interesses do governo no julgamento dos processos gerados pelos proprietários de plantações de pêssegos em Nova Jersey".
No tocante aos mesmos processos, o general Leslie R. Groves escreveu um memorando datado de 28 de maio de 1946, ao Comitê Especial de Energia Atômica do Senado dos Estados Unidos, declarando que "o Ministério da Justiça está cooperando na defesa desses processos".
Qual a causa de tamanho rebuliço sobre alguns poucos processos abertos por meia dúzia de fazendeiros de Nova Jersey?
Em 1946, os Estados Unidos iniciaram a produção em larga escala de bombas atômicas, e os processos envolvendo o flúor constituíam um sério bloqueio à sua estratégia. De acordo com o livro Day of Trinity, sobre a história do Projeto Manhattan, escrito por Lansing Lamont, "A ameaça de um número infinito de processos pairava como uma assombração sobre o exército". Em outras palavras, se os fazendeiros ganhassem, o caminho estaria aberto para muitos outros processos, que poderiam acabar por impedir a utilização do flúor pelo programa de energia nuclear. Além das enormes indenizações, haveria um sério problema de relações públicas. Nesse aspecto, de acordo com um memorando de 1o. de março de 1946, a DuPont encontrava-se particularmente preocupada com "possíveis reações psicológicas" do incidente de Nova Jersey: temendo um embargo do FDA (Food and Drug Administration, órgão regulador dos alimentos e remédios nos Estados Unidos) à safra daquela região devido ao "alto conteúdo de flúor", a DuPont enviou seu advogado aos escritórios do FDA em Washington, para uma reunião. De acordo com um memorando datado do dia seguinte (2 de março), o advogado da DuPont argumentou que "em vista dos processos pendentes (...) qualquer ação por parte do FDA (...) poderia acarretar sérios efeitos sobre a DuPont e criar uma situação ruim de relações públicas". Após essa reunião, o Capitão John Davies, do Projeto Manhattan, abordou o chefe da divisão de alimentos do FDA e comunicou o "substancial interesse que o governo possui em reclamações que possam surgir como resultado de uma possível ação por parte do FDA".
Não houve embargo. Ao invés disso, de acordo com um memorando de 27 de agosto de 1946 assinado pelo General Leslie R. Groves, novos testes seriam realizados com o flúor na região de Nova Jersey, não pelo Departamento de Agricultura, mas pelo Serviço de Guerra Química do exército dos Estados Unidos (CWS: Chemical Warfare Service), pois "o trabalho realizado pelo CWS traria provas de maior peso, caso (...) processos fossem iniciados pelos reclamantes".
No entanto, o problema de relações públicas permanecia, pelo menos com relação aos fazendeiros e cidadãos das áreas acometidas de Nova Jersey.
O portador da solução mais ampla para esse problema foi o toxicologista-chefe do Projeto Manhattan, Dr. Harold C. Hodge. Em um memorando para o chefe do setor médico, Coronel Stafford Warren, datado de 1o. de maio de 1946, ele escreve: "Haveria alguma utilidade em se tentar contra-atacar o medo do flúor por parte dos moradores de Salem e Gloucester, através de palestras sobre a toxicologia do flúor, e quem sabe a utilidade do flúor na saúde dos dentes?"
Tais palestras de fato ocorreram, não apenas em Nova Jersey, mas em todos os Estados Unidos, durante todo o período de duração da Guerra Fria. Enquanto isso, os processos foram bloqueados pela recusa do governo em revelar a informação-chave, de quanto flúor teria sido despejado na atmosfera durante a Segunda Grande Guerra. De acordo com um memorando datado de 24 de setembro de 1945 e escrito pelo Major C. A. Taney Jr., do Projeto Manhattan, "Tal revelação seria prejudicial à segurança militar dos Estados Unidos". Os fazendeiros acabaram concordando em fazer acordos financeiros, e as queixas foram esquecidas.
Um memorando de 2 de maio de 1946, do General Leslie R. Groves, diz: "Devido às queixas de danos causados pelos vapores de fluoreto de hidrogénio a seres humanos e animais na região de Nova Jersey, (...) a Universidade de Rochester está conduzindo experimentos para determinar o efeito tóxico do flúor". Muitas das "comprovações" alegando a segurança do flúor em baixas doses, saíram dos experimentos realizados pela Universidade de Rochester no período pós-Guerra.
O envolvimento de universidades particulares em pesquisas de larga escala patrocinadas pelo governo federal dos Estados Unidos, data da 2a Guerra Mundial. Naquela época, o New York College abrigou uma divisão do Projeto Manhattan, que estudou os efeitos de "materiais especiais", como urânio, plutônio, berílio e flúor, utilizados na fabricação da bomba atômica. Essas pesquisas continuaram no pós-Guerra, sob os auspícios da Comissão de Energia Atômica, sucessora do Projeto Manhattan. De acordo com o livro The Cold War and the University, de Noam Chomsky, entre o final da década de 1940 e da década de 1950, até 90% de todas as verbas federais para pesquisas em universidades partiram ou do Departamento de Defesa, ou da Comissão de Energia Atômica.
A Faculdade de Medicina da Universidade de Rochester passou, durante essa época, a ser freqüentada por un grande número de cientistas do programa nuclear. Faziam parte do corpo docente o Dr. Stafford Warren, principal oficial médico do Projeto Manhattan, e o Dr. Harold C. Hodge, toxicologista e chefe das pesquisas com o fluor do programa da bomba atômica.
Os estudos secretos do flúor realizados pela Universidade de Rochester, que receberam o nome-código de Programa F, iniciaram-se durante a Guerra e continuaram até o início dos anos 1950. Esses experimentos foram conduzidos no mesmo local (Strong Memorial Hospital) em que ocorrera um dos mais notórios experimentos de radiação em seres humanos de toda a Guerra Fria. Naquele insuspeito hospital, pacientes receberam, sem seu conhecimento, injeções de plutônio radioativo. A revelação desses experimentos em uma série de matérias publicadas em um minúsculo jornal do Colorado (tiragem de 35 mil exemplares) rendeu à jornalista Eileen Welsome o Prêmio Pulitzer em 1994, além de uma indenização multimilionária às famílias das vítimas.
O objetivo do Programa F não era a saúde dos dentes das crianças, mas sim fornecer munição científica para uso do governo e empresas particulares envolvidas no programa nuclear, em casos de processos relacionados ao flúor. Tal objetivo encontra-se explícito em um relatório de 1948: "O fornecimento de evidências úteis nos litígios gerados pelos alegados danos a plantações de frutas há vários anos, deixou uma série de problemas em aberto. Dado que níveis excessivos de flúor foram relatados em seres humanos, moradores da mesma região, nosso principal esforço tem sido de descrever a relação da concentração sangüínea do flúor com os seus efeitos tóxicos". O problema é que as pesquisas estavam sendo realizadas por uma parte envolvida: os acusados! O conflito de interesses é muito claro!
Infelizmente, muitos dos estudos comprovando a segurança do flúor resultaram de pesquisas realizadas por cientistas do Programa F, na Universidade de Rochester. O próprio diretor do Programa F era ninguém menos que o Dr. Harold C. Hodge, aquele mesmo que havia levado a cabo as investigações do Projeto Manhattan sobre a toxicidade do flúor na região de Nova Jersey. A Universidade de Rochester emergiu, no período pós-Guerra, como a instituição acadêmica líder na pesquisa da segurança do flúor, bem como da sua eficácia contra as cáries. O Dr. Harold C. Hodge tornou-se, ao mesmo tempo, um dos principais proponentes da fluoretação da água.
Da mesma forma que o programa da bomba atômica requereu experiências com plutônio em seres humanos, ele também requereu estudos com o flúor. A adição dessa substância à água potável forneceria justamente uma oportunidade neste sentido.
Os cientistas do programa nuclear exerceram um papel fundamental no primeiro experimento de fluoretação da água ocorrido na cidade de Newburgh, estado de Nova York. O assim chamado Projeto-Demonstração de Newburgh é considerado o estudo mais abrangente sobre os efeitos da fluoretação na saúde, e fornece muitas das provas originais da segurança da utilização de baixas doses da substância, para os ossos, assim como sua eficácia dentária. O planejamento do Projeto iniciou-se em 1943, com a nomeação de um Comitê Especial da Secretaria da Saúde do Estado de Nova York, cuja missão era a de estudar o quão prudente seria a adição do flúor à água potável daquela cidade. Detalhe: o chefe do comitê era ele - de novo - o Dr. Harold C. Hodge. Entre os demais membros do Comitê, estavam o médico e Capitão Henry L. Barnett, da divisão médica do Projeto Manhattan, e John W. Fertig, que em 1944 pertenceu ao Office of Scientific Research and Development, criado em 1940 e precursor do Projeto Manhattan. As ligações destes indivíduos com as forças armadas foram mantidas em sigilo. O Dr. Harold C. Hodge era "farmacologista", e o Dr. Henry L. Barnett, "pediatra". Por fim, o Comitê - como seria de se esperar - recomendou que a água da cidade de Newburgh fosse fluoretada, selecionou os tipos de estudos médicos que seriam realizados, e forneceu a "orientação de peritos no assunto" durante toda a duração dos estudos.
O chefe do Projeto-Demonstração de Newburgh era o Dr. David B. Ast, dentista-chefe da Secretaria de Saúde de Nova York. De acordo com memorandos que deixaram de ser secretos após 50 anos, o Dr. Ast participou de uma conferência secreta do Projeto Manhattan sobre o flúor em janeiro de 1944, e mais tarde trabalhou lado a lado com o Dr. Harold C. Hodge nas investigações do incidente de Nova Jersey.
A questão principal a ser respondida pelo Projeto-Demonstração de Newburgh era: "Existem quaisquer efeitos cumulativos, benéficos ou não, nos órgãos e tecidos que não os dentes, advindos da exposição continuada e a longo prazo ao flúor em baixas concentrações?" Essa também era a questão de interesse fundamental para o programa de energia nuclear, uma vez que a fabricação da bomba atômica requeria uma exposição longa e continuada não apenas de trabalhadores, mas também de comunidades próximas a locais de emissão de flúor, durante toda a Guerra Fria.
Em maio de 1945 a água de Newburgh foi fluoretada, e durante os 10 anos seguintes, seus habitantes foram estudados pela Secretaria da Saúde do Estado de Nova York, e também - secretamente - pelo Programa F. Os estudos enfocavam a quantidade de flúor retida no sangue e tecidos. Amostras de sangue e placenta foram coletadas pelo Dr. David B. Overton, e enviados pela equipe do Programa F à Universidade de Rochester.
O relatório final do Projeto-Demonstração de Newburgh foi publicado em março do ano de 1956, no Journal of the American Dental Association, volume 52 (Hodge, HC: Fluoride metabolism: its significance in water fluoridation, em Newburgh-Kingston caries-fluorine study: final report). A conclusão: Em "baixas concentrações", o flúor é seguro à população. A comprovação biológica, "baseada nos trabalhos realizados (...) na Universidade de Rochester", foi fornecida pelo Dr. Harold C. Hodge.
Teriam os estudos de Newburgh, assim como outros estudos de larga escala que se sucederam, com a participação de cientistas envolvidos no programa nuclear durante todo o período da Guerra Fria, suprimido resultados de efeitos adversos à saúde?
Todos os estudos patrocinados pela Comissão de Energia Atômica tiveram de receber versões liberadas do sigilo antes de serem publicados em revistas científicas civis. Onde se encontram as versões originais sigilosas?
Os anais de uma das mais secretas conferências científicas do período da 2a Grande Guerra, sobre o "metabolismo do flúor", encontram-se ausentes, até hoje, dos Arquivos Nacionais dos Estados Unidos. Alguns dos participantes desta conferência, datada de janeiro de 1944, foram personagens importantes na promoção da fluoretação da água e da segurança do uso do flúor: Harold C. Hodge, David B. Ast, e o dentista Trendley Dean, mais conhecido como o "pai da fluoretação".
Encontra-se indisponível, também, um relatório sobre fluoretação do Projeto Manhattan, datado de 25 de julho de 1944. Os quatro documentos numericamente consecutivos a este também se encontram ausentes, de acordo com a pesquisa dos jornalistas Joel Griffiths e Chris Bryson, que desvendaram a conexão entre o flúor e o programa da bomba atômica dos Estados Unidos.
Sete páginas foram suprimidas de um livro de anotações do programa nuclear, em Rochester, denominado "Litígio DuPont".
Os jornalistas acima descobriram a versão original, sigilosa, de um artigo que fora publicado em agosto de 1948 no Journal of the American Dental Association. A comparação dessa versão com a versão publicada indicou que a Comissão de Energia Atômica dos Estados Unidos censurou uma série de informações sobre danos causados pelo fluor, de um modo que seria cômico se não fosse trágico. O estudo era sobre a saúde geral e dos dentes de trabalhadores de uma fábrica de flúor para o programa da bomba atômica, e a conclusão da versão publicada foi que tais indivíduos apresentaram menos cáries. No entanto, a versão sigilosa relata que eles haviam perdido os dentes. Menos dentes, menos cáries! A versão sigilosa diz que os trabalhadores tinham de utilizar botas de borracha na fábrica, pois caso calçassem sapatos, tinham as unhas de seus pés desintegradas pelo vapor do flúor. A versão publicada não menciona tal fato. A versão secreta conclui que o flúor pode ter exercido ação semelhante sobre os dentes, contribuindo para que esses trabalhadores se tornassem desdentados. A versão publicada omite tal observação, e conclui que "os homens se encontravam excepcionalmente saudáveis, a julgar pelo ponto de vista médico e dentário".

ADÃO E EVA

O que é a doença celíaca?

O que é a doença celíaca?

A doença celíaca é uma doença crónica do intestino que surge em pessoas com predisposição genética para desenvolver a doença quando ingerem alimentos contendo glúten. A ingestão do glúten vai provocar alterações típicas no intestino que impedem a absorção normal dos nutrientes, e é característico da doença o desaparecimento dessas lesões quando se faz uma dieta isenta de glúten.
O que é o glúten?
O glúten é uma proteína que existe na composição de alguns cereais (trigo, centeio, cevada e aveia). O arroz e o milho não possuem glúten. O glúten funciona como um factor de agressão para o intestino em pessoas geneticamente predispostas, causando um achatamento da mucosa intestinal com atrofia das vilosidades intestinais e diminuição da sua capacidade de absorção (em condições normais as vilosidades do intestino delgado são o principal local onde os nutrientes necessários ao organismo são absorvidos).

A doença celíaca é frequente?
A doença celíaca foi considerada durante muito tempo uma doença rara porque o número de casos diagnosticados na população era baixo.
Actualmente, com a melhoria dos métodos de diagnóstico e o conhecimento de que há diferentes formas de apresentação da doença, com um leque de sintomas variável, sabe-se que na população adulta cerca de 1 em cada 300 indivíduos pode estar afectado pela doença.
A doença celíaca afecta mais os homens ou as mulheres?
Embora o número de casos sintomáticos seja mais elevado no sexo feminino, os estudos epidemiológicos em que se faz o rastreio da doença na população independentemente da presença de sintomas, mostram que a doença celíaca atinge de igual modo os dois sexos.
A doença celíaca é hereditária?
Sim, a doença celíaca é uma doença genética embora se desconheça ainda a sua forma de transmissão. A probabilidade de aparecimento da doença em familiares de primeiro grau de um doente celíaco é de cerca de 10%.
Quais são os sintomas característicos da doença celíaca?
Sendo a doença celíaca uma doença em que há uma diminuição da capacidade de absorção de nutrientes no intestino, os seus sintomas são comuns a outras doenças causadoras de má absorção intestinal.
Os sintomas típicos no adulto são a diarreia crónica (aumento da frequência diária das dejecções com diminuição da consistência das fezes), a esteatorreia (fezes com um teor aumentado de gordura, volumosas, com cor clara e brilhante, mal cheirosas e moles) e a perda de peso (resultante de uma inadequada absorção de nutrientes).
O quadro clínico na criança tem algumas características próprias.
Actualmente sabe-se que na maioria dos adultos com doença celíaca não tratada apresenta formas atípicas, com queixas transitórias e sintomas extra intestinais nem sempre associados à sua verdadeira causa.
Assim, além da diarreia e esteatorreia que podem ser pouco aparentes e intermitentes, pode haver obstipação (prisão de ventre) alternando com diarreia, cólicas abdominais e distensão do abdómen (barriga inchada), dores ósseas e cãibras por perda de cálcio, magnésio e potássio, edema (inchaço) das extremidades dos membros, tremores, formigueiros e diminuição da sensibilidade das mãos e dos pés, alterações do ciclo menstrual, pele seca, unhas quebradiças, aftas, etc. A perda de peso, característica da forma clássica, pode não estar presente nas formas atípicas.
Como se manifesta habitualmente a doença celíaca nas crianças?
Os sintomas da doença celíaca podem aparecer em qualquer altura após a introdução de alimentos com glúten na dieta. O seu aparecimento nas crianças é mais frequente nos dois primeiros anos de vida mas a doença pode manter-se assintomática até à idade adulta.
Os sintomas mais frequentes na criança pequena são a diarreia crónica, a irritabilidade, os vómitos, o atraso de crescimento e o aumento de peso insuficiente. À observação temos uma criança de baixa estatura, emagrecida, com o abdómen distendido, pele seca e pálida, olheiras e semblante triste. As suas fezes são ricas em gordura (que não é absorvida), brilhantes, mal cheirosas, volumosas e pouco consistentes.
A introdução da dieta sem glúten (após confirmação do diagnóstico) leva a uma rápida modificação do aspecto das fezes, aumento de peso, com melhoria do estado geral e do humor.
Porque é que se desaconselha a administração de papás com glúten antes dos 6 meses de idade?
Sabendo-se que algumas crianças são susceptíveis à acção do glúten e poderão desenvolver quadros graves de diarreia alguns meses após a sua introdução na alimentação, procura-se com esta medida «atrasar» essa eventualidade para um pouco mais tarde, numa idade em que as consequências de uma diarreia arrastada não sejam tão graves como sucede nos primeiros meses de vida. A introdução do glúten deve fazer-se a partir dos seis meses porque se a protelarmos muito mais poderemos originar quadros tardios, que são mais atípicos e de diagnóstico difícil.
Como se diagnostica a doença celíaca?
O diagnóstico da forma clássica de doença celíaca, particularmente nas crianças, faz-se com base no quadro clínico típico (atraso de crescimento, perda de peso, distensão abdominal, diarreia crónica). Perante estes sintomas o médico pede análises ao sangue e às fezes que confirmam a existência de má absorção e pode pesquisar a existência de anticorpos no sangue característicos da doença celíaca. Se estes exames forem positivos a probabilidade de se tratar de uma doença celíaca é elevada mas o diagnóstico necessita sempre de ser confirmado através de biopsia ao intestino para identificação das lesões intestinais típicas da doença (achatamento da mucosa do intestino). Para um diagnóstico correcto a biopsia do intestino tem de ser repetida seis a nove meses após o início da dieta sem glúten, para constatar a melhoria das lesões da mucosa intestinal, como é característico desta doença; se as alterações da mucosa não tiverem melhorado com uma dieta sem glúten não estamos perante uma doença celíaca. Uma vez que a biopsia intestinal é um método invasivo para o doente, não se pode iniciar o tratamento com base na suspeita clínica ou na positividade das análises, apenas para ver se as queixas desaparecem? Não, é incorrecto iniciar uma dieta isenta de glúten sem confirmar previamente o diagnóstico de doença celíaca, uma vez que este diagnóstico implica alterações profundas dos hábitos alimentares que devem ser mantidas para o resto da vida. É fundamental que a primeira biopsia seja realizada antes de retirar o glúten da alimentação para poder detectar as lesões típicas da doença e confirmar a sua melhoria depois do tratamento.
Como se faz o rastreio da doença celíaca e a quem deve ser feito? Actualmente o rastreio da doença celíaca faz-se através da pesquisa de anticorpos específicos no sangue, que podem sugerir a existência da doença mesmo na ausência de sintomas. Estes testes não substituem a biopsia do intestino na confirmação do diagnóstico. O rastreio deve ser feito nas situações em que há um risco potencial de existência da doença, como nos familiares em primeiro grau de doentes celíacos, nos indivíduos que sofrem de doenças auto imunes (diabetes, tiróide auto imune, hepatite auto imune, etc.), na anemia arrastada por perda de ferro sem causa aparente, na síndrome do cólon irritável, na síndrome de Down (mongolismo ou trisomia 21), etc. A confirmação por biopsia intestinal deve ser proposta se o rastreio for positivo. A população geral é considerada de baixo risco, pelo que o rastreio sistemático de grupos populacionais é apenas realizado em estudos epidemiológicos.
Quais são as complicações da doença celíaca? As complicações que surgem na doença celíaca estão associadas a uma exposição prolongada ao glúten, quer resulte de um diagnóstico tardio, quer pelo incumprimento da dieta. Entre as complicações possíveis as mais graves são o aumento da probabilidade de ocorrência de doenças malignas (linfoma, carcinoma do esófago ou do intestino) e o hipoesplenismo (atrofia do baço com a consequente diminuição das defesas contra certas infecções graves). Quando o diagnóstico de doença celíaca é precoce e a dieta rigorosa as complicações são extremamente raras (a mortalidade dos doentes cujo diagnóstico foi feito na infância e cumprem a dieta isenta de glúten é idêntica à da população geral).
Qual é o tratamento da doença celíaca? O tratamento de base da doença celíaca é a dieta sem glúten, tão rigorosa quanto possível, e mantida durante toda a vida. Numa dieta sem glúten devem ser excluídos todos os alimentos que contém trigo, cevada, aveia e centeio. Os únicos cereais permitidos são o milho e o arroz. Para que a dieta seja rigorosa o doente deve analisar sempre a composição dos alimentos, particularmente os de confecção industrial. Deve ainda ter presente que alguns medicamentos têm na sua composição excipientes que contêm glúten. Para ajudar os doentes a identificar os alimentos comercializados que estão isentos de glúten a Associação de Doentes Celíacos fornece listas actualizadas destes alimentos. Na fase inicial do tratamento, se a desnutrição for importante, alguns doentes necessitam de suplementos de vitaminas e minerais. Embora seja raro, nas formas mais graves da doença poderá haver necessidade de instituir tratamentos complementares da dieta.
A dieta sem glúten só está indicada aos doentes com sintomas? Não. A dieta sem glúten deve ser feita por todas as pessoas a quem foi diagnosticada a doença, mesmo se a forma de apresentação é atípica ou silenciosa (sem sintomas). A necessidade de tratamento dos doentes assintomáticos baseia-se na existência de alterações inflamatórias mesmo quando não há sintomas, com aumento do risco das complicações malignas nas formas latentes ou silenciosas.
Quais são os alimentos permitidos e a evitar na dieta sem glúten? Alimentos permitidos: - peixe, carne, aves; - ovos, leite, iogurtes; - arroz, batata, frutos e verduras frescas em geral; - cereais de milho (corn flakes) e arroz (rice krispies); - pão de milho e outros pães, bolos, bolachas e biscoitos confeccionados com farinha sem glúten, à venda nas casas de produtos dietéticos. Alimentos a evitarem: - todos os derivados do trigo, centeio, cevada e aveia; - pão, bolos, biscoitos, doces de pastelaria, tostas e bolachas; - cereais de pequeno-almoço contendem trigo; - papás para bebés com excepção das de milho e arroz; - massas e pão ralado; - sopas de pacote, espessantes para molhos, cubos de caldo, caril em pó, mostarda, molhos, refeições pré confeccionadas;

CID 10 - INDICAÇÕES CLINICAS DA ACUPUNCTURA

Indicações Clínicas
da Acupunctura

de acordo com a


CID-10
Classificação Estatística Internacional
de Doenças
e Problemas Relacionados à Saúde


Nas últimas três décadas, a pesquisa científica produziu um volume considerável de dados, elucidando os mecanismos de ação, a eficácia clínica e a segurança do uso médico da Acupuntura. As vantagens do método, consagrado milenarmente, têm sido demonstradas no tratamento de diversas condições clínicas. Incluem custos mais baixos e menor ocorrência de efeitos adversos, em comparação com outros meios terapêuticos.
A Acupuntura Médica consiste na estimulação de receptores, efetores e fibras nervosas periféricas com finalidade terapêutica. As respostas envolvem processos fisiológicos nos níveis local, segmentar e encefálico do sistema nervoso, e os seus efeitos incluem inibição da função nociceptiva, restauração de padrões fisiológicos - como a normalização das respostas autonômicas, incremento da capacidade imunitária, e restauração de padrões fisiológicos, por acionamento de dispositivos homeostáticos. O mecanismo básico do método de estimulação neural periférica é sinteticamente definido como neuromodulação.
Consolidado a partir do reconhecimento das bases fisiológicas e da comprovação clínica, o emprego da Acupuntura está recomendado no tratamento de síndromes dolorosas e de distúrbios funcionais, como a síndrome de fibromialgia, migrânia, distúrbios do sono, distúrbios digestivos, urogenitais, respiratórios, circulatórios, imunitários e psico-neuro-endócrinos.
Uma indicação expressa do uso da Acupuntura em diversas situações clínicas dolorosas e disfuncionais está bem estabelecida, conforme exemplificado nas diretrizes da prática da especialidade publicadas no Projeto Diretrizes AMB/CFM, assim como as suas vantagens como método terapêutico associado, em muitas outras.
Os recursos terapêuticos utilizados pelo especialista em Acupuntura para o tratamento dessas condições, incluem a implantação temporária e a manipulação de agulhas de Acupuntura, a eletroestimulação por vias transcutânea ou percutânea (através das agulhas), assim como injeções intradérmicas, subcutâneas ou mais profundas (musculares, peritendíneas e periarticulares) de agentes anestésicos, aplicadas em sítios anatômicos definidos.

Condições Clínicas Tratáveis pelo Especialista em Acupuntura Médica, selecionadas da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde - CID-10.
Minuta preparada a partir de seleção preliminar de tópicos efetuada por Augusto Sérgio Kravchychyn, Danilo Ferreira Rodrigues, Júlio César Marchi, Marco Antonio Guardini e Norton Moritz Carneiro. Em Florianópolis, 12 de abril de 2003.
Foram acatadas sugestões dos colegas Cyro Masci, Marco Antônio Hélio, Heitor Kamigashima.
Capítulos da CID 10
I Algumas doenças infecciosas e parasitárias (A00-B99)
II Neoplasias [tumores] (C00-D48)
III Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários (D50-D89)
IV Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (E00-E90)
V Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99)
VI Doenças do sistema nervoso (G00-G99)
VII Doenças do olho e anexos (H00-H59)
VIII Doenças do ouvido e da apófise mastóide (H60-H95)
IX Doenças do aparelho circulatório (I00-I99)
X Doenças do aparelho respiratório (J00-J99)
XI Doenças do aparelho digestivo (K00-K93)
XII Doenças da pele e do tecido subcutâneo (L00-L99)
XIII Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99)
XIV Doenças do aparelho geniturinário (N00-N99)
XV Gravidez, parto e puerpério (O00-O99)
XVI Algumas afecções originadas no período perinatal (P00-P96)
XVII Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas (Q00-Q99)
XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (R00-R99)
XIX Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de causas externas (S00-T98)
XX Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98)
XXI Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde (Z00-Z99)

Critérios de exclusão
Alguns itens da CID 10 foram suprimidos devido a uma incompatibilidade absoluta com as indicações da Acupuntura. Outros, porque a aplicabilidade da Acupuntura é duvidosa (Ex. A06 Amebíase, A06.0 Disenteria amebiana aguda), e outros, em que os objetivos terapêuticos da Acupuntura não atendem o problema em si, e cuja real indicação está em outro item, relacionado a outra manifestação clínica (Ex. M41 Escoliose e M54 Dorsalgia; K80 Colelitíase e R10 Dor abdominal e pélvica).
Critérios de inclusão
Foram incluídas as condições em que a dor e/ou os distúrbios funcionais são aspectos proeminentes, e para cujo tratamento a Acupuntura representa recurso no mínimo comparável a outros métodos em uso, com os quais pode ser empregada em associação (Ex. M65 -Sinovite e tenossinovite), ou o método de primeira escolha, como é o caso do M79 – Outros transtornos dos tecidos moles, não classificados em outra parte (inclui Mialgia).
Graus de evidência de eficácia
Os níveis de aplicabilidade (como primeira escolha ou como integrante de um conjunto de medidas terapêuticas) do método não estão aqui discriminados, estando igualmente listadas condições em que é aplicável como tratamento de primeira linha, assim como condições em que se qualifica como coadjuvante, mas de relevância suficiente para justificar a sua utilização.

Tópicos apresentados na ordem em que aparecem na CID 10:
Capítulo V Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99)
F32 Episódios depressivos
F32.0 Episódio depressivo leve
F32.1 Episódio depressivo moderado
F41 Outros transtornos ansiosos
F41.2 Transtorno misto ansioso e depressivo
F41.3 Outros transtornos ansiosos mistos
F45 Transtornos somatoformes
F45.3 Transtorno neurovegetativo somatoforme
F45.4 Transtorno doloroso somatoforme persistente
F48 Outros transtornos neuróticos
F48.0 Neurastenia (Síndrome de fadiga)
F51 Transtornos não-orgânicos do sono devidos a fatores emocionais
F51.0 Insônia não-orgânica
F51.1 Hipersonia não-orgânica
F51.2 Transtorno do ciclo vigília-sono devido a fatores não-orgânicos
F51.8 Outros transtornos do sono devidos a fatores não-orgânicos
F51.9 Transtorno do sono devido a fatores não-orgânicos não especificados
F59 Síndromes comportamentais associadas a transtornos das funções fisiológicas e a fatores físicos, não especificados (disfunção fisiológica psicogênica)
F98 Outros transtornos comportamentais e emocionais com início habitualmente durante a infância ou a adolescência
F98.0 Enurese de origem não-orgânica
Capítulo VI Doenças do sistema nervoso (G00-G99)
G43 Enxaqueca
G43.0 Enxaqueca sem aura
G43.1 Enxaqueca com aura
G43.8 Outras formas de enxaqueca
G43.9 Enxaqueca, sem especificação
G44 Outras síndromes de algias cefálicas
G44.2 Cefaléia tensional
G44.3 Cefaléia crônica pós-traumática
G44.4 Cefaléia induzida por drogas, não classificada em outra parte
G44.8 Outras síndromes de cefaléia especificadas
G47 Distúrbios do sono
G47.0 Distúrbios do início e da manutenção do sono (insônias)
G47.1 Distúrbios do sono por sonolência excessiva (hipersonia)
G47.2 Distúrbios do ciclo vigília-sono
G47.8 Outros distúrbios do sono
G47.9 Distúrbio do sono, não especificado
G50 Transtornos do nervo trigêmeo
G50.1 Dor facial atípica
G50.9 Transtorno não especificado do nervo trigêmeo
G51 Transtornos do nervo facial
G51.0 Paralisia de Bell
G53 Outros transtornos de nervos
G53.0 Nevralgia pós-zoster
G54 Transtornos das raízes e dos plexos nervosos
G54.0 Transtornos do plexo braquial
G54.1 Transtornos do plexo lombossacral
G54.2 Transtornos das raízes cervicais não classificadas em outra parte
G54.3 Transtornos das raízes torácicas não classificadas em outra parte
G54.4 Transtornos das raízes lombossacras não classificadas em outra parte
G54.5 Amiotrofia nevrálgica
G54.6 Síndrome dolorosa do membro fantasma
G54.7 Síndrome do membro fantasma sem manifestação dolorosa
G54.8 Outros transtornos das raízes e dos plexos nervosos
G54.9 Transtorno não especificado das raízes e dos plexos nervosos
G56 Mononeuropatias dos membros superiores
G56.0 Síndrome do túnel do carpo
G56.1 Outras lesões do nervo mediano
G56.2 Lesões do nervo ulnar
G56.3 Lesão do nervo radial
G56.4 Causalgia
G56.8 Outras mononeuropatias dos membros superiores
G56.9 Mononeuropatia dos membros superiores, não especificada
G57 Mononeuropatias dos membros inferiores
G57.0 Lesão do nervo ciático (exclui ciática atribuível a transtorno de disco intervertebral - M51.1)
G57.1 Meralgia parestésica
G57.2 Lesão do nervo femoral
G57.3 Lesão do nervo poplíteo lateral
G57.4 Lesão do nervo poplíteo medial
G57.5 Síndrome do túnel do tarso
G57.6 Lesão do nervo plantar
G57.8 Outras mononeuropatias dos membros inferiores
G57.9 Mononeuropatia dos membros inferiores, não especificada
G58 Outras mononeuropatias
G58.0 Neuropatia intercostal
G58.7 Mononeurite múltipla
G58.8 Outras mononeuropatias especificadas
G58.9 Mononeuropatia não especificada
G64 Outros transtornos do sistema nervoso periférico
G90 Transtornos do sistema nervoso autônomo
G90.9 Transtorno não especificado do sistema nervoso autônomo
Capítulo VIII Doenças do ouvido e da apófise mastóide (H60-H95)
H81 Transtornos da função vestibular
Capítulo X Doenças do aparelho respiratório (J00-J99)
J01 Sinusite aguda
J01.9 Sinusite aguda não especificada
J30 Rinite alérgica e vasomotora
J30.0 Rinite vasomotora
J30.4 Rinite alérgica não especificada
J32 Sinusite crônica
J32.9 Sinusite crônica não especificada
J45 Fatores psicológicos ou comportamentais associados a doença ou a transtornos classificados em outra parte
J45.0 Asma predominantemente alérgica
J45.1 Asma não-alérgica
J45.8 Asma mista
J45.9 Asma não especificada
Capítulo XI Doenças do aparelho digestivo (K00-K93)
K21 Doença de refluxo gastro-esofágico
K21.0 Doença de refluxo gastro-esofágico com esofagite
K21.9 Doença de refluxo gastro-esofágico sem esofagite
K29 Gastrite e duodenite
K29.1 Outras gastrites agudas
K29.2 Gastrite alcoólica
K29.3 Gastrite superficial crônica
K29.5 Gastrite crônica, sem outra especificação
K29.6 Outras gastrites
K29.7 Gastrite não especificada
K29.8 Duodenite
K29.9 Gastroduodenite, sem outra especificação
K58 Síndrome do cólon irritável
K58.0 Síndrome do cólon irritável com diarréia
K58.9 Síndrome do cólon irritável sem diarréia
K59 Outros transtornos funcionais do intestino
K59.0 Constipação
K59.1 Diarréia funcional
K59.2 Cólon neurogênico não classificado em outra parte
K59.4 Espasmo anal
K59.8 Outros transtornos funcionais especificados do intestino
K59.9 Transtorno intestinal funcional, não especificado
Capítulo XII Doenças da pele e do tecido subcutâneo (L00-L99)
L29 Prurido
L29.9 Prurido não especificado
L50 Urticária
Capítulo XIII Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99)
M10 Gota
M15 Poliartrose
M16 Coxartrose
M17 Gonartrose
M18 Artrose da primeira articulação carpometacarpiana
M19 Outras artroses
M35 Outras afecções sistêmicas do tecido conjuntivo
M35.0 Síndrome seca (Sjögren)
M35.3 Polimialgia reumática
M43 Outras dorsopatias deformantes
M45 Espondilite anquilosante
M46 Outras espondilopatias inflamatórias
M46.0 Entesopatia vertebral
M46.0 Entesopatia vertebral
M46.1 Sacroileíte não classificada em outra parte
M46.9 Espondilopatia inflamatória não especificada
M47 Espondilose
M47.2 Outras espondiloses com radiculopatias
M48 Outras espondilopatias
M50 Transtornos dos discos cervicais
M51 Outros transtornos de discos intervertebrais
M53 Outras dorsopatias não classificadas em outra parte
M54 Dorsalgia
M62 Outros transtornos musculares
M62.4 Contratura de músculo
M62.9 Transtorno muscular não especificado
M62.6 Distensão muscular
M65 Sinovite e tenossinovite
M65.2 Tendinite calcificada
M65.3 Dedo em gatilho
M65.4 Tenossinovite estilóide radial (de Quervain)
M65.8 Outras sinovites e tenossinovites
M65.9 Sinovite e tenossinovite não especificadas
M70 Transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, uso excessivo e pressão
M70.0 Sinovite crepitante crônica da mão e do punho
M70.1 Bursite da mão
M70.2 Bursite do olecrano
M70.3 Outras bursites do cotovelo
M70.4 Bursite pré-patelar
M70.5 Outras bursites do joelho
M70.6 Bursite trocantérica
M70.7 Outras bursites do quadril
M70.8 Outros transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, uso excessivo e pressão
M70.9 Transtorno não especificado dos tecidos moles relacionados com o uso, uso excessivo e pressão
M75 Lesões do ombro
M75.0 Capsulite adesiva do ombro
M75.1 Síndrome do manguito rotador
M75.2 Tendinite bicepital
M75.3 Tendinite calcificante do ombro
M75.4 Síndrome de colisão do ombro
M75.5 Bursite do ombro
M75.8 Outras lesões do ombro
M75.9 Lesão não especificada do ombro
M76 Entesopatias dos membros inferiores, excluindo pé
M76.0 Tendinite glútea
M76.1 Tendinite do psoas
M76.0 Esporão da crista ilíaca
M76.3 Síndrome da faixa iliotibial
M76.4 Bursite tibial colateral (Pellegrini-Stieda)
M76.5 Tendinite patelar
M76.6 Tendinite aquileana
M76.7 Tendinite do perônio
M76.8 Outras entesopatias do membro inferior, excluindo o pé
M76.9 Entesopatia do membro inferior não especificada
M77 Outras entesopatias
M77.0 Epicondilite medial
M77.1 Epicondilite lateral
M77.2 Periartrite do punho
M77.3 Esporão do calcâneo
M77.4 Metatarsalgia
M77.5 Outra entesopatia do pé
M77.8 Outras entesopatias não classificadas em outra parte
M77.9 Entesopatia não especificada
M79 Outros transtornos dos tecidos moles, não classificados em outra parte
M79.0 Reumatismo não especificado (inclui Fibromialgia)
M79.1 Mialgia
M99 Lesões biomecânicas não classificadas em outra parte
M99.0 Disfunção segmentar e somática
M99.1 Complexo de subluxação (vertebral)
M99.8 Outras lesões biomecânicas
M99 por região:
1. Região cefálica - occipitocervical
2. Região cervical - cervicotorácica
3. Região torácica - toracolombar
4. Região lombar - lombossacra
5. Região sacra - sacrococígea ou sacroilíaca
6. Região pélvica - quadril ou púbica
7. Extremidade inferior
8. Extremidade superior - acromioclavicular e esternoclavicular
9. Caixa torácica - costocondral, costovertebral, esternocondral
10. Abdome e outras
Capítulo XIV Doenças do aparelho geniturinário (N00-N99)
N23 Cólica nefrética não especificada
N30 Cistite
N30.1 Cistite intersticial (crônica)
N30.2 Outras cistites crônicas
N31 Disfunções neuro-musculares da bexiga não classificados em outra parte
N31.1 Bexiga neuropática reflexa não classificada em outra parte
N31.8 Outra disfunção neuromuscular da bexiga
N31.9 Disfunção neuromuscular não especificada da bexiga
N39 Outros transtornos do trato urinário
N39.3 Incontinência urinária de tensão ("stress")
N39.9 Transtornos não especificados do aparelho urinário
N60 Displasias mamárias benignas
N60.9 Displasia mamária benigna não especificada
N94 Dor e outras afecções associadas com os órgãos genitais femininos e com o ciclo menstrual
N94.0 Ovulação dolorosa
N94.1 Dispareunia
N94.3 Síndrome de tensão pré-menstrual
N94.6 Dismenorréia não especificada
N94.8 Outras afecções especificadas associadas com os órgãos genitais femininos e com o ciclo menstrual
N94.9 Afecções não especificadas associadas com os órgãos genitais femininos e com o ciclo menstrual
N97 Infertilidade feminina
N97.0 Infertilidade feminina associada a anovulação
Capítulo XV Gravidez, parto e puerpério (O00-O99)
021 Vômitos excessivos na gravidez
021.0 Hiperemese gravídica leve
021.2 Vômitos tardios da gravidez
021.8 Outras formas de vômitos complicando a gravidez
021.9 Vômitos da gravidez, não especificados
Capítulo XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (R00-R99)
R06 Anormalidades da respiração
R06.6 Soluço
R07 Dor de garganta e no peito
R07.1 Dor torácica ao respirar
R07.2 Dor precordial
R07.4 Dor torácica, não especificada
R10 Dor abdominal e pélvica
R10.1 Dor localizada no abdome superior
R10.2 Dor pélvica e perineal
R10.3 Dor localizada em outras partes do abdome inferior
R10.4 Outras dores abdominais e as não especificadas
R11 Náusea e vômitos
R12 Pirose
R13 Disfagia
R14 Flatulência e afecções correlatas
R25 Movimentos involuntários anormais
R25.2 Cãibras e espasmos
R25.8 Outros movimentos involuntários anormais e os não especificados
R26 Anormalidades da marcha e da mobilidade
R26.2 Dificuldade para andar não classificada em outra parte
R26.8 Outras anormalidades da marcha e da mobilidade e as não especificadas
R29 Outros sintomas e sinais relativos aos sistemas nervoso e osteomuscular
R29.4 Quadril estalante
R29.8 Outros sintomas e sinais relativos aos sistemas nervoso e osteomuscular e os não especificados
R30 Dor associada à micção
R30.0 Disúria
R30.1 Tenesmo vesical
R30.9 Micção dolorosa, não especificada
R42 Tontura e instabilidade
R51 Cefaléia (Dor facial sem outras especificações)
R52 Dor não classificada em outra parte
R52.0 Dor aguda não classificada em outra parte
R52.2 Outra dor crônica não classificada em outra parte
R52.9 Dor não especificada (Dor generalizada sem outras especificações)
R53 Mal estar, fadiga